Interruption médicale de grossesse (IMG)

Il est important de différencier l'interruption volontaire de grossesse, qui intervient lors d'une grossesse non désirée, de l'interruption médicale de grossesse. En effet, cette dernière est envisagée dans le cas de pathologies lourdes, mettant en danger la santé de l'enfant et/ou celle de la mère.

Interruption médicale de grossesse : définition

L'interruption médicale de grossesse (IMG), également appelée « avortement thérapeutique » est pratiquée lorsque, à la suite d'un diagnostic prénatal, une anomalie grave est constatée. Dans le cas de la détection de ce type d'anomalie, une décision d'arrêter la grossesse peut être prise.

Contrairement à la fausse couche tardive, ou encore à la mort fœtale in utero, qui n'a aucune solution médicale, la découverte d'une anomalie grave confronte l'équipe soignante et les parents à la question difficile de poursuivre ou non la grossesse.

Le contexte de l'IMG varie avec le terme de la grossesse, l'indication médicale, la maladie détectée, et l'histoire personnelle de la mère et du couple. Cependant, il existe des règles générales :

• Il est indispensable que chaque femme et chaque couple aient un obstétricien ou une sage-femme comme interlocuteur, garant de la qualité du conseil et du suivi médical.
• Toutes les informations médicales doivent être fournies de manières objectives à la mère ou au couple.
• L'équipe médicale ne peut en aucun cas prendre une décision à la place de la mère, ni même l'influencer.

Les étapes indispensables précédant l'IMG

Le processus d'une interruption médicale de grossesse doit suivre une succession d'étapes précises :

• Pour commencer, le bilan de la pathologie est effectué avec le médecin référent et doit comprendre :
  • une échographie morphologique ;
  • des examens complémentaires (amniocentèse, sérologies, IRM fœtale, etc.)
  • si besoin, un avis complémentaire (généticien, psychiatre, pédiatre référent) est demandé.
• Le cas échéant, la demande d'IMG est formulée par la patiente ou par le couple uniquement.
• Le dossier est discuté en réunion du centre multidisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN). Le protocole doit être signé par au moins deux médecins du centre et doit figurer dans le dossier avant l'interruption.
• Un ou plusieurs entretiens avec le médecin et la sage-femme sont réalisés pour répondre aux questions de la patiente et du couple. Cet entretien aborde :
  • les modalités pratiques de l'IMG ;
  • l'arrêt de la vie fœtale (à partir de 22 semaines) ;
  • la possibilité de voir le corps ;
  • l'examen fœtopathologique ;
  • le choix de donner un prénom à l'enfant ;
  • la prise en charge du corps et notamment l'organisation d'obsèques par le couple ;
  • le congé postnatal ou l'arrêt de travail ;
  • l'aide d'un psychologue, qui est systématiquement proposée ;
  • la consultation d'anesthésie ;
  • la feuille de liaison avec la chambre mortuaire et la demande d'examen fœtopathologique, qui doivent être prêtes avant l'IMG ;
  • l'accord pour l'autopsie, signé par les parents et le médecin doit accompagner la demande, y compris si des prélèvements ADN sont requis.

Protocole de l'interruption médicale de grossesse

Les protocoles d'IMG varient avec le terme de la grossesse et les antécédents de la patiente.

Lorsque le terme est inférieur ou égal à 14 semaines

Si l'examen fœtopathologique n'est pas nécessaire (anomalie chromosomique ou monogénique connue), une IMG chirurgicale sous anesthésie est proposée :

• Elle est réalisée par aspiration, aidée au besoin par la pince aux germes et sous contrôle échographique.
• La préparation du col de l'utérus est faite par misoprostol (Cytotec) la veille au soir ou le matin de l'intervention (par voie vaginale).
• La patiente est hospitalisée le matin à jeun et ressort le soir même, accompagnée de préférence par un membre de sa famille.

Si un examen fœtopathologique est nécessaire, on pratique une IMG par méthode d'expulsion provoquée, c'est-à-dire une IMG médicamenteuse.

Après 14 semaines de grossesse

Dans ce cas :

• La préparation du col de l'utérus s'effectue par usage de mifépristone (3 capsules en une prise 48 heures avant l'IMG).
• L'hospitalisation a lieu le matin de l'intervention et la patiente doit être à jeun.
• L'anesthésie péridurale est mise en place et son efficacité est vérifiée avant le début de la procédure ou du déclenchement du travail.

À partir de 22 semaines de grossesse

Dans ce cas :

• On procède à une anesthésie fœtale par injection intracordonale – ou intracardiaque si le cordon est difficile d'accès – d'1 mg de Midazolam.
• L'anesthésie fœtale est suivie d'une injection intracordonale de KCL ou lidocaïne à 1 %.
• Le déclenchement est réalisé par misoprostol (Cytotec appliqué au niveau vaginal) ;
• La rupture des membranes doit être effectuée le plus tôt possible, dès que le col utérin est perméable.
• Si les contractions sont inefficaces après 7 applications de Cytotec, on perfuse du Sulprostone.

En cas d'utérus cicatriciel : le protocole est le même (avant 32 semaines). Le déclenchement est provoqué par gel de PGE2 et poursuivi par ocytocine.

Aspects légaux d'IMG

L'interruption médicale de grossesse est légalement très encadrée : l'équipe médicale doit respecter des règles très précises.

Présentation du corps

En salle de travail, la sage-femme ou le médecin obstétricien propose à la mère ou au couple de voir le corps du fœtus nettoyé et habillé. En général, cette étape est discutée en amont lors des entretiens entre les parents et l'équipe médicale.

Le corps reste au minimum 2 heures en salle de travail et est ensuite rapidement acheminé vers la chambre mortuaire avec la fiche de liaison et la demande d'autopsie (lorsqu'elle est accordée par les parents).

Déclaration à l'état civil

Si l'IMG a lieu avant les 22 semaines d'aménorrhée :

• La maternité remet aux parents un certificat d'accouchement, qui précise que l'enfant est né suite à une IMG.
• À la mairie, ce certificat d'accouchement permet d'obtenir un acte d'enfant né sans vie.
• L'enfant peut alors être inscrit dans le livret de famille, mais uniquement dans la partie décès.
• Il n'est pas obligatoire d'attribuer un prénom à l'enfant décédé.

Si l'IMG a lieu après 22 semaines d'aménorrhée :

• Les parents doivent déclarer leur enfant auprès de l'état civil et obtiennent un acte d'enfant né sans vie.
• Là encore, l'enfant est inscrit dans le livret de famille, mais uniquement dans la partie décès.
• Il n'est pas obligatoire d'attribuer un prénom à l'enfant décédé.

Les droits sociaux

Les droits sociaux attribués dépendent du moment où a été effectuée l'IMG :

• Pour une IMG avant 22 semaines d'aménorrhée, il n'y a pas de congé maternité attribué. Cependant, la patiente peut recevoir un arrêt de travail dont la durée est à fixer par la sage-femme ou le médecin en charge.
• Les patientes ayant avorté médicalement après 22 semaines ont droit à un congé maternité dans sa totalité, à la prime de naissance et à 4 mois de versements de l'allocation de base. De même, le père peut bénéficier de son congé paternité.

La prise en charge du corps

L'autopsie est systématiquement proposée au couple mais n'est pas obligatoire. Quoi qu'il en soit, des photos sont prises en chambre mortuaire et restent à la disposition des parents.

• Dans le cas d'un fœtus mort-né de plus de 22 semaines, la prise en charge du corps est réglementée et des obsèques peuvent être organisées par les parents. Le couple peut confier le corps à l'hôpital : une crémation est effectuée au moins 10 jours après l'accouchement pour laisser au couple un délai de réflexion sur le devenir du corps de l'enfant.
• Si le fœtus est âgé de moins de 22 semaines, la déclaration sur le registre des embryons de la mairie permet l'autorisation de fermeture du cercueil. Cette demande est exceptionnelle.

Interruption médicale de grossesse : et après ?

La durée de l'hospitalisation après IMG est souvent brève et laissée à l'appréciation de la mère. En revanche, un soutien psychologique est systématiquement proposé.

Le couple est revu en consultation post-natale 6 à 8 semaines après l'IMG. Cette consultation permet d'aborder un éventuel projet de grossesse et de mettre en place un traitement préventif. Le compte rendu de l'examen fœtopathologique (l'autopsie) est expliqué et remis aux parents qui le souhaitent. Un compte rendu d'IMG est également élaboré à l'issue de cette consultation.